颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究 _下咽癌

作者：中国修复重建外科杂志
杨柳，李文，祝佼，郑义涛，魏波
四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 610041）
基金项目：四川大学华西医院诊疗新技术/新项目（2018-194）
通信作者：李文，Email：church.ent.wc@163.com
关键词：颈横动脉皮瓣；下咽癌；喉功能；修复重建
引用本文：杨柳, 李文, 祝佼, 等. 颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1144-1149. doi: 10.7507/1002-1892.202205020
摘要
目的
探讨颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用价值及局限性。
方法
2013年1月—2019年12月，收治18例下咽癌男性患者。患者年龄48～77岁，中位年龄65岁。病程3～8个月，平均5个月。术前经活检病理诊断为鳞状细胞癌。根据2017年第8版美国癌症联合委员会（AJCC）指南标准，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7例，cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。15例病变位于一侧下咽梨状窝，其中4例累及食道入口；3例病变位于下咽后壁，累及食道入口。采用气管切开+部分下咽-喉肿瘤切除+双侧颈淋巴结清扫术，术中切除下咽肿瘤及累及的部分喉组织后，以颈横动脉皮瓣修复缺损，皮瓣切取范围为4 cm×3 cm～6 cm× 4 cm 。皮瓣回流静脉为颈横动脉伴行静脉（7例）、颈外静脉（6例）及颈横动脉伴行静脉联合颈外静脉（5例）。术中2例皮瓣静脉回流不畅，行颈外静脉逆行回流锻炼以促进皮瓣经颈外静脉回流。供区切口直接缝合或作松弛切口缝合。术后3个月内均行放化疗治疗。采用带气囊气管套管防止患者术后早期误咽。
结果
手术时间4～6 h，平均4.5 h 。患者均获随访，随访时间1～5年，平均2年6个月。术后病理检查示7例患侧颈淋巴结转移，颈Ⅴ区无淋巴结转移；余11例无淋巴结转移。术后16例皮瓣顺利成活；2例以颈外静脉回流的皮瓣被白色假膜覆盖，假膜脱落后未见皮瓣坏死。术后4例患者无明显误咽；14例出现明显误咽，其中13例3个月后明显减轻，1例6个月时仍误咽明显，拔除胃管后明显减轻。所有患者均无吸入性肺炎发生。1例术后1年2个月上纵膈淋巴结转移，1年3个月时死于肿瘤复发及肺部感染；余17例随访期间未见肿瘤复发或转移。7例患者于术后2～5个月顺利拔除气管套管，11例患者有不同程度误咽并经食道造影证实，保留气管套管。术后所有患者发音功能均保留。供区切口均Ⅰ期愈合，肩关节功能正常。
结论
对于颈Ⅴ区淋巴结无转移的下咽癌患者，采用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉缺损可较好地保留喉功能；对于颈Ⅴ区淋巴结有可疑转移或颈横动脉伴行静脉发育不良患者，存在肿瘤复发或皮瓣坏死风险，该修复方法需谨慎使用。
正　文
下咽癌是头颈部常见恶性肿瘤，传统采用全喉切除手术治疗，术后部分患者可以依靠电子喉或食道发音训练恢复发音功能，但部分患者会失去发音功能，生活质量严重下降。随着下咽癌解剖学研究的深入、医用材料的改良以及外科技术及肿瘤综合治疗方法的改进，目前手术已能在保证足够安全切缘前提下，保留和修复喉解剖结构，重建喉呼吸和发音功能。有报道采用带蒂胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣、颏下皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣或上提管胃等方法行下咽-喉重建，保留了患者发音功能，提高了生活质量[1-6]；咽喉激光手术、机器人手术也开始用于下咽癌的喉功能保存术[7] 。上述方法各有优缺点，可以根据患者病变范围、颈淋巴结转移等情况以及术者经验酌情选择。其中，游离皮瓣对术者及护理团队要求较高，带蒂轴型皮瓣要求相对较低。胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和上提管胃方法供区创伤大，对供区外观或功能有明显影响。正常情况下，下咽部黏膜表面积不大，因而下咽癌切除后缺损修复所需皮瓣较小，但要求皮瓣易于折叠成形，以满足下咽部狭小解剖空间重建要求。

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