颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究( 二 ) _下咽癌

颈横动脉解剖恒定，能营养肩胛背区大面积皮肤及肌肉，既往常用于制备带蒂轴型皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损。以颈横动脉分支及伴行静脉为蒂的斜方肌皮瓣或肩胛背区皮瓣可以一期修复颌面颈部缺损，甚至用于皮瓣坏死后的二期挽救性手术[8-10] 。因此，颈横动脉皮瓣作为邻近颈部术区的带蒂轴型皮瓣，在下咽癌治疗中具有明显优势和开发利用价值。2013 年1月—2019年12月，我们对18 例下咽癌患者行喉功能保存术，术中采用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉缺损，获较好疗效。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组18例患者均为男性；年龄48～77 岁，中位年龄65 岁。病程3～8 个月，平均5 个月。术前活检病理诊断为鳞状细胞癌。根据2017 年第8版美国癌症联合委员会（AJCC）指南标准，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7 例（其中3例累及病变侧环杓关节），cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。
15例病变位于一侧下咽梨状窝，经术前纤维喉镜、增强CT检查及术中探查发现累及患侧环杓关节或声门旁间隙，但无声带固定，其中4例累及食道入口；3例病变位于下咽后壁，累及食道入口，增强CT检查示病变呈局限软组织强化影，喉内无累及。所有患者健侧未见明显肿大淋巴结；患侧颈淋巴结直径均小于3 cm，颈后三角未见明显肿大淋巴结。所有患者术前均无放化疗治疗史。
1.2手术方法
本组患者取平卧位，局部麻醉（6例）或全身麻醉（12 例）下行气管切开，然后全身麻醉下行部分下咽-喉肿瘤切除+双侧颈淋巴结清扫术。常规作颈部大U形皮肤切口，无明显淋巴结肿大患者及淋巴结2 cm的患者（15例）行双侧择区性颈淋巴结清扫术；淋巴结2 cm患者（3 例）行患侧根治性颈淋巴结清扫术，健侧择区性颈淋巴结清扫术。行清扫术同时探查患侧颈横动脉及伴行静脉。将患侧颈V区淋巴结送病理检查，以评估皮瓣供区淋巴结转移风险。彻底切除下咽肿瘤和累及的部分喉组织，术中送冰冻活检明确获得阴性切缘。本组肿瘤切除后遗留缺损范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm 。
肿瘤切除后在颈V 区外侧颈肩胛区设计与缺损区形态、大小相适应的颈横动脉皮瓣。游离颈横动脉及伴行静脉，术中预先保留同侧颈外静脉[10-11] 。皮瓣回流静脉为颈横动脉伴行静脉（7例）、颈外静脉（6例）、颈横动脉伴行静脉联合颈外静脉（5例）。术中皮瓣制备完成后，上提至下咽缺损区时有2例以颈外静脉回流的皮瓣颜色稍暗，考虑为颈外静脉远心端回流压力大于皮瓣静脉压所致，对其行颈外静脉逆行回流锻炼。具体方法：采用血管吻合时的勒血试验方法，将皮瓣回流静脉血驱赶至颈外静脉远心端（头侧），待驱赶段颈外静脉排空后，再让皮瓣回流静脉血充盈驱赶段，促使原来顺行颈外静脉血流适应经其他吻合静脉回流至心脏，重复该操作至皮瓣颜色变红润。经上述处理后，1 例皮瓣血运恢复并修复缺损；另1例再次出现静脉循环障碍，透过颈外静脉壁发现有少量血栓形成，及时给予低分子肝素，同时继续颈外静脉逆行回流锻炼后，将皮瓣移至缺损区，静置观察约30 min，皮瓣颜色未完全恢复正常，但皮瓣弹性尚好，仍用于修复缺损。其余16 例皮瓣切取后无血运障碍，均顺利修复缺损。本组皮瓣切取范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm 。于皮瓣外侧放置负压引流管后关闭切口。供区直接拉拢缝合5例，作松弛切口缝合13 例。
1.3术后处理
术后给予低分子肝素或低分子右旋糖苷1 周，待24 h 引流量约为10 mL且呈清亮液体时拔除引流管。术后1周内通过测量患者体温、观察颈部皮肤有无水肿、患者口腔有无异味、颈部引流量间接评估皮瓣成活情况，1周时采用纤维喉镜检查皮瓣成活情况。

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