颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究( 三 ) _下咽癌

术后采用带气囊气管套管防止患者早期误咽，避免围术期呛咳出血及吸入性肺炎发生。术后留置胃管，根据患者进食和误咽情况决定拔管时间。术后3个月内给予调强放疗（6 000 cGy/30 次，每天1次）联合顺铂化疗（100 mg/m2，每3 周1次，共2次）。随访时行颈部查体、纤维喉镜检查、颈部增强CT或MRI 检查等。
2结果
本组手术时间4～6 h，平均4.5 h 。术后病理检查提示7例患侧颈淋巴结转移，颈Ⅴ区无淋巴结转移；其余11 例术中清扫颈淋巴结3～7 枚，平均5枚，均无淋巴结转移。术后16例皮瓣顺利成活，无咽瘘发生。2例皮瓣（1例为术中颈外静脉逆行回流锻炼后血运仍欠佳者）颌下区肿胀明显，颈部负压引流管留置约10 d未发现明显咽瘘，患者存在低热（38℃）症状，血常规检查示白细胞（13× 109/L）及中性分叶核比例（85%）稍高，给予喹诺酮类药物抗感染治疗及颈部外敷六合丹后肿胀逐渐消退；纤维喉镜检查发现皮瓣表面白色坏死假膜覆盖，假膜脱落后未见皮瓣坏死。供区切口均Ⅰ期愈合。
本组患者均获随访，随访时间1～5年，平均2年6 个月。4例患者术后无明显误咽；14例术后1个月内有明显误咽，其中13例3 个月后明显减轻，1例6 个月后误咽仍明显，但拔除胃管后误咽明显减轻。本组11 例患者行食道造影，均发现不同程度误咽。所有患者均未发生吸入性肺炎。术后留置胃管1～12个月，平均5 个月。
1 例术后1年2个月（放疗后1 年）出现上纵膈淋巴结转移，未再手术，接受化疗，术后1 年3个月死于肿瘤复发及肺部感染。其余17 例随访期间未见肿瘤复发或转移。7例患者于术后2～5个月顺利拔除气管套管；其余患者因食道造影提示有误咽，均保留气管套管，由患者自行控制间断堵管。18 例患者发音功能均保留。供区肩颈部存在皮肤局限麻木症状，肩关节功能无明显异常。见图1 。
图 1 患者，男，51岁，下咽鳞状细胞癌（TNM分期T2N1M0，cTNM分期Ⅲ期）
a. 术前颈部增强CT示右侧梨状窝黏膜增厚（红色箭头），病变向声门旁间隙有限扩展，同侧颈部有肿大淋巴结（蓝色箭头）；b. 术中肿瘤切除后创面，部分喉及环后黏膜组织缺损（白色箭头），经颈外静脉（EJV）回流及多个颈浅神经分支（黄色箭头）支配的颈横动脉皮瓣（黑色虚线）；c. 以逆行颈外静脉（EJV）及颈横动脉伴行静脉（黄色箭头）为回流静脉的颈横动脉（白色箭头）皮瓣（F）修复下咽及喉组织缺损　N：颈浅神经丛；d. 术后2年纤维喉镜检查示皮瓣（F）成活良好
3讨论
3.1 颈横动脉皮瓣解剖基础
颈横动脉起自甲状颈干，向外走行于颈后三角底部后，再向外后走行进入斜方肌深面后转入背段。颈横动脉颈段发出的直接皮肤动脉走行于颈后三角脂肪结缔组织内，约在锁骨中点上方进入锁骨上区皮下，营养锁骨上、下区及前胸部皮肤，与胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉穿支间有丰富吻合。颈横动脉伴行静脉可能细小甚至缺如。正常情况下，颈横动脉皮瓣可以经颈横动脉伴行静脉、颈外静脉或颈前静脉回流。
颈横动脉及其延伸部分肩胛背动脉是以肩关节为中心的皮瓣的血供主力。利用颈横动脉在颈后三角斜方肌前的颈浅动脉分支可以切取很薄的颈横动脉皮瓣，利用其向肩后斜方肌的延伸部分可以切取大面积斜方肌肌皮瓣。因此，利用1 条颈横动脉可以制备一蒂双瓣，而且双瓣一厚一薄，能充分满足头颈部肿瘤术后组织缺损的修复要求[12-16]，如本组环后、下咽梨状窝及喉入口声门上区外侧壁狭小空间。
文献报道国人颈横动脉出现率约为85.4%，其中以直接或与其他动脉共干方式起自甲状颈干者最多，约为77.9%，其次是起于锁骨下动脉[17] 。前者意味着不是所有患者都可以利用颈横动脉，后者意味着部分患者的颈横动脉及伴行静脉蒂长度可能小于颈横动脉血管蒂起点至下咽癌切除术后缺损的距离。这从解剖学角度说明颈横动脉皮瓣具有局限性[10] 。本组术中未发现颈横动脉缺如，但存在颈横动脉细小情况。

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