颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究( 四 ) _下咽癌

3.2 颈横动脉皮瓣修复下咽癌术后缺损经验总结
在应用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉组织缺损时，需要重点关注颈淋巴结转移情况[18-19] 。颈后三角淋巴结肿大或明显转移患者，选用颈横动脉皮瓣应该谨慎。因为颈横动脉皮瓣制备过程中，患侧颈后三角胸锁关节至斜方肌前缘区域的颈淋巴结可能有肿瘤转移。颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移可能性大而颈Ⅳ、Ⅴ区无明显淋巴结肿大患者，建议行患侧根治性颈淋巴结清扫术，这样可以最大程度清扫患侧颈淋巴结及周围脂肪结缔组织，术后即使有淋巴结转移，一般位于颈部切口线外侧，有利于保护颈部大动脉在肿瘤复发时不受累及，便于后续手术或进行其他补充治疗。另外，虽然颈横动脉皮瓣可以制备成感觉皮瓣，但由于颈丛和副神经有丰富淋巴组织伴行，所以对于易发生颈淋巴结转移的头颈部鳞状细胞癌患者，需要慎重选择带颈浅皮神经的感觉皮瓣。如患者存在肉眼可见淋巴结肿大，应该简化皮瓣蒂部结构、尽量骨骼化血管蒂并妥善保护皮瓣血供、去除皮瓣及肌皮瓣下方脂肪结缔组织，以转移皮瓣至下咽-喉缺损区完成缺损修复为首要目标。如肉眼未发现明显淋巴结肿大时，可以考虑制备感觉皮瓣，以提高下咽-喉修复区皮肤敏感性、减少术后误咽发生。考虑到颈淋巴结转移因素，我们认为颈横动脉皮瓣尤其适用于头颈部肉瘤或涎腺来源恶性肿瘤，因为这些病理类型肿瘤少见颈淋巴结转移。需要注意的是，皮瓣制备完成后需明确其血供良好再置于缺损区并缝合，对于颜色发暗或苍白、弹性明显降低、动脉血管搏动不明显、回流静脉不充盈的皮瓣，建议更换手术方式。因为皮瓣坏死后，患者误咽、肺部感染及咽瘘不可避免，不仅加重患者经济、心理负担，还可能使患者失去后续肿瘤科补充治疗机会。
临床实践表明颈内静脉切断结扎后，颈外静脉能通过颈内外静脉交通支引流颅内静脉血液[20] 。当颈横动脉伴行静脉细小或缺如时，颈外静脉由于皮瓣制备时向上掀起而变成了逆行，目前国内外文献未见此类情况的临床观察总结。理论上，当皮瓣组织量足够大时，皮瓣静脉血压力可以顺利完成颈外静脉血流逆行转向；当皮瓣组织量小时，皮瓣静脉血流逆行可能受到原来顺行引流血液的阻挡，从而引起静脉回流障碍。血流状态改变、血液高凝状态和血管壁损伤是血栓形成的三大主要因素。颈外静脉皮瓣静脉血逆行时改变了血流状态，造成血液瘀滞，所以我们采用了术中颈外静脉逆行回流锻炼方法促使血流状态改变。本组2例皮瓣切取后发现存在血运不良现象，采用勒血试验方法进行锻炼，锻炼后可以即时观察到颈外静脉顺行血液回流速度明显慢于锻炼前。这种快速代偿适应现象，使依靠颈外静脉逆行回流的颈横动脉皮瓣获得正常血循环。我们也发现其中1例颈外静脉中出现新鲜血栓，经及时肝素处理后缓解。术后2 例患者存在皮瓣表皮坏死假膜形成的临床愈合过程，表明颈横动脉皮瓣经颈外静脉逆行时，即使术中通过锻炼解决了静脉回流障碍，术后也有可能反弹。基于此，我们认为术中短时间颈外静脉逆行回流锻炼效果有限，存在皮瓣修复失败可能。此外，由于颈肩峰区的颈横动脉皮瓣利用了皮瓣内以颈外静脉和颈横静脉为主体的广泛交通来完成皮瓣内静脉血液的回流，这些交通支大多细小，在裁剪制备皮瓣时容易受伤引起血栓形成，这可能也会造成皮瓣部分坏死。
综上述，颈横动脉皮瓣具有皮瓣薄、可切取面积大且易于向背部扩展以满足较大组织缺损需要、血管蒂可以骨骼化、旋转方便、供区能直接缝合或作简单松弛切口缝合且一般不会继发肩颈功能障碍、在下咽癌同一术野无需开辟第2术区、颈淋巴结清扫同时已完成血管蒂解剖等优点，有望成为下咽癌保留喉功能术中的重要修复方法。

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